Wirkstoff (Handelsname) Wirkstoff/kg/KG Absolut Besonderheiten/Cave Analgetika Sufentanil 0,2-0,5µg/kg 20µg Weniger Kummulation Fentanyl 1,5-3µg/kg 0,2 mg (+0,1mg) Kummulation! Alfentanil (Rapifen) 20µg/kg 1 mg (+0,5 mg) kurz Remifentanil 0,1-1µg/kg/min – 7min HWZ Piritramid (Dipidolor) 0,05-0,1mg/kg 5-15mg Auch s.c. Gabe Ketanest Narkose 1-2mg/kg 50 – 100mg Kreislaufstabil + Midazolam bitte Ketanest Analgsie 0,25 mg/kg 5 – 10mg bis 25mg Kreislaufstabil + Midazolam bitte Dynastat – 40mg – Metamizol/PCM 15mg/kg 1g – Narkotika Propofol 2mg/kg, 4-8mg/kg/h 100-200mg Blutdruck Abfall Thiopental 3-5mg/kg 500mg Etomidate 0,2-0,4mg/kg – – Relaxantien & deren Antidote Succinylcholin 1mg/kg 100mg Kaliumanstieg, Pseudocholinesterase Rocuronium (Esmeron) 0,6mg/kg (+015mg/kg) 500mg Antidot Suggamadex, Niere Sugamadex 12-16mg/kg 1g Nur bei Rocuronium Cis-Atracurium 0,1mg/kg (+0,03mg/kg) 6-10mg – Mivacurium 0,2mg/kg (+0,1mg/kg) – – Neostigmin – 0,5-2,5mg (max. 5mg) +0,5-1mg Atropin Pyridostigmin – 5-10mg (max. 20mg) +0,5-1mg Atropin Sonstige Alupent 1:10 -> 0,05mg/ml ml Weise geben! Alupent und das Herz rennt! Naloxon (AD Opioide) 1µg/kg 0,08 mg (+0,04 alle 2min) 2h AWR Überwachung Midazolam – 1-2mg 3,5h Plasma HWZ Flumazenil (AD Benzos) 0,2-0,5mg (max. 1mg) Ephedrin 10-15mg – Akrinor 2 bis 5 ml 1:5 verdünnt, Clonidin – 45-75µg RR Abfall Dantrolene 2,5mg/kg Bolus – – Intralipid, Lipofundin 20% 5ml/kg über 30min – Benzos! Krampfschwelle ? Urapidil – 5mg + 5mg + 5mg usw. – Lorazepam (Tavor) – 2,5mg s.l. 11 – 18h HWZ Tranxillium – 20mg – Ranitic – 150mg – Atropin – 0,5-1,5mg – Noradrenalin 1:100 0,01mg Boli Theophillin 200-400mg Kurzinfusion Akrinor ¼-1 Ampulle 1:5 aufziehen Granisetron 1-3mg PONV Prophylaxe + Dexa 4mg Ondansetron 4mg + 4mg B.Bd. PONV Prophylaxe + Dexa 4mg Dimenhydrinat (Vomex) 62mg i.v. Bolus + 62mg k.i. Macht müde EKs Blutverlust Hämodynamisch wirksam? + Ca++, Bedside Test, PC Doku Lokalanästhetika Substanz Eintritt, Wirkdauer Sonstiges (Max.)Dosierungen Bupivacain (Carbostesin, Bucain) Langsam, 3-8h Kardiotoxisch Spa 1-4ml 0,5%, max 2mg/kg SS: 2,5-2,7ml Ropivacain (Naropin) Langsam, 3-8h PDA: 12-28mg/h, Reg.: 30-40ml Lidocain (Xylocain) Schnell, 1-2h Emla max 300mg Prilocain (Xylonest) Schnell 1-2,5h Methämoglobin max 400mg Mepivacain (Scandicain, Mecain) Schnell 1,5-2h max 300mg
Regionalanästhesie N. Femoralis Block 20ml Xylonest 1% + 20ml Naropin 0,375% N. Axillaris Block folgt
Notfälle
Notfälle Anaphylaxie
Volumen ZAS Physostigmin,0,04mg/kg langsam, max 2mg Lungenembolie aPCO2 ?,,endexpiratorisches CO2 ?, Sa O2 ?, °C ?, 2. HT
gespalten, Systolikum über,Pulmonalisklappe, ST Strecke, p-Pulmonale,
Tachykardie, VHF Reanimation 30:2, Atemwege,frei? Güdel, O2, Defi anschließl;en,
Übergabe einfordern, 1mg Adrenalin alle,3-5min,
Defibrillierbarer Rhythmus? ->200 bis 360J Biphasisch, nach 3.,Defi
300mg Amiodaron, mögl. Urasachen: Hypoxie, Hypovolämie,
Hypo-/Hyperkaliämie,,Hypo-/Hyperthermie, Herzbeuteltamponade, Intox,
Thrombose, Spannungspneu Hyperkaliämie Glucose + Insulin,(1 IE auf 2,5g Glucose z.B. 500ml Glucose 5% +
12 IE Insulin), 100 bis,200mmol NaBi (pH rauf, K in Zelle), 10 bis 30ml
Ca 10%, 20 bis 40mg Forosemid,(Lasix), BGA engmaschig!
Es blutet !!! (Algorithmus zur Therapie von perioperativenBlutungen bei Erwachsenen (auch Polytrauma) 1. Basismaßl;nahmen O2, Infusion, Labor (BB,Quick (INR), PTT, Fibrinogen, TZ, klinische Chemie), EKs kreuzen, Blutprodukte,Transport? 2. Erhalte! pH > 7,7, T >35°C,Ca>0,9mmol/l 3. Anamnese Blutungsanamnese, TZAggregationshemmer, Orale Antikoagulanzien 4. Tranexamsäure Frühzeitig 1g als K.I. in 50ml NaCl, 1g auf 50ml NaCl über 8h 5. Fibrinogen Initial: 2-6g (30mg/kg),oder nach BE und Hb, Ziel: 150-200mg/dl EntscheidungsbaumFibrinogengabe (von links bei Hb und dann oben nach unten) Hb (g/dl) >12 12 – 10 10 – 8 < 8 BE (mmol/l) – > -6 < -6 > -6 < -6 < -10 > -2 < -6 < -10 Fibrino.geben (g) – – 0 – 1 1 – 2 2 – 3 3 – 4 2 – 3 3 – 4 4 – 6 6. PPSB Initial 20-40 IE/kg a.k.I. 7. Ab 5 EKs (in 1h) Erwäge frühzeitig FFP 30ml/kg oder 1 EK:1 FFP (nach PPSB Gabe) 8. Thrombozyten(TK) Ziel: >50/µl bzw. >100/µl bei SHT oder V.a. angebor. oder heredit. Störung d. T. Funktion 9. Ultima ratio Noch einmal Tranexams. 1g, FXIII (2.500 IE), rFVIIa (90µg/kg) (off-label Use) 10. Sonstiges Desmopressin: 0,3-0,4µg/kg bei V.a. Thrombozytenstörung/Thrombozythoparty
Rückenmarksnahe Verfahren
Rückenmarksnahe Verfahren, CAVE: Gerinnung! (Quick-, pTT-, INR- und TZ-Kontrolle) Sattelblock Mecain 4% hyperbar, 1,2-1,8ml, 15min sitzen SpA LA: Mecain 1%, 3 – 4 ml Prilocain (Xylonest) 2% oder Bupivacain 0,5% 3ml (länger wirksam) SpA Sectio 2,5ml Bupivacain 0,5% + 0,5ml Sufentanil (5µg/ml) + 1ml NaCl -> 1ml verwerfen 3ml spritzen PDK im OP NaCl (10ml Spritze), Testdosis: 2ml Licocain + Epinephrin (Xylocitin) 2% (oder Bupivacain (Carbostesin) 0,5% 2ml), LA: Mecain 1% oder Scandicain 5ml, lokale ggf. auch für Tunnel, Stechen bis LOR, Tunneln oder annähen, TD, 10min vor Schnitt 20µg Sufentanil auf 20ml NaCl , alle 90min 10µg Sufenta auf 10ml NaCl , am Ende 0,2% Ropivacain (Naropin) 8-10ml, NIEMALS: Katheter durch Nadel zurückziehen!!! PDK im Kreissaal NaCl (10ml Spritze), Testdosis: 3ml Ropivacain (Naropin) 0,375% oder 2ml Bupivacain (Carbostesin) 0,5%), LA: Mecain 1% oder Scandicain 5ml, Stechen bis LOR, TD, 15min warten, 10ml Ropivacain 0,2% + 2ml (10µg) Sufentanil NIEMALS: Katheter durch Nadel zurückziehen!!! Intravasale Gabe von LA Anzeichen: Metallgeschmack, periorale Taubheit, „Klingeln in
den Ohren“, verwaschene Sprache, Verwirrtheit, Zittern, Nystagmus,
&UUML;belkeit und Erbrechen, Atmung, Puls- und Blutdruckanstieg,
Krämpfe, Bewusstlosigkeit, Atemstillstand, EKG, RR, Kammerflimmern,
Asystolie Therapie: Symptomatisch + 1,5 ml/kg (75kg -> ca. 100ml) Lipidlösung 20% und eine anschließl;ende kontinuierlichen Gabe mit 0,1-0,5 ml/kg/min über 30 Minuten
Empfohlene Zeitinterwalle vor und nach Rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheterentfernung (AWMF.org)
Narkoseverfahren & Prämedikation
ITN 1: Sufenta, Propofol, Cisatracurium LMA 1: Sufenta, Propofol 2: Remifentanil, Propofol 2: Remifentanil, Propofol 3: Alfentanil, Propofol 3: Alfentanil, Propofol 4: Fentanyl, Thiopental 4: Fentanyl, Thiopental
Narkoseverfahren ACH großl;e Bauch OPs ITN 1 oder 4 + PDK + 2-4 EKs Ggf. PONV Proph. Varizen LM, TIVA ggf. Spa mögl. – Leistenhernie offen LM, TIVA ggf. Spa mögl. – CHE, Lap. Galle ITN 1 oder 4 Ggf. PONV Proph. TEPP ITN, Propofol/Remifentanil – MIC Sigma ITN + PDK – Gyn. Lap. Gyn, LSK, AE, HE ITN, TIVA Ggf. PONV Proph. Abrasio, HSK, Curettage, Conisation LM – großl;e Gyn OP, z.B. Wertheim, Ovarial Ca ITN, TIVA, ggf. PDK, 2-4 EKs Ggf. PONV Proph. Mamma OP LM, wenn sitzend ITN, TIVA – Sectio SpA(/PDK) ggf. ITN – Orth/UCH Schulter ASK ITN, TIVA, ggf. Spiraltubus bei Seitenlage – Osteosynthesen Extremitäten Allg. + Regionales Verfahren – HTEP, Duokopf, gamma-Nagel, IMHS ITN, TIVA, NFB (EK?) – ASK Knie LM, Propofol/Ultiva, ggf. Spa – Gamma-Nagel ITN 4 + NFB – GCH großl;e Eingriffe AK, ZVK, 4EK, mittlere 2 EK – BAA offen ITN 1 oder 4 + PDK – Carotis Plexus cervicales superficialis + Ultiva –
ASA-Klassifikation I Gesund, keine Vorerkrankungen II Systemerkrankung ohne körperliche Leistungseinschränkung III Systemerkrankung mit daraus resultierender körperlicher Leistungseinschränkung IV Lebensbedrohliche Erkrankung V Multimorbider Pat. mit Lebenserwartung unter 24h, mit oder ohne OP VI Organspender
Sonstiges für Prämed Diabetes BZ PräOP, NIDDM: Vorabend Med. nehmen, nicht am OP morgen,
IDDM: Vorabend: Langzeit und Mischinsulin um 50% red., OP morgen:
Basalinsulin um 50% red. Kurzer Eingriff Mivacurium Prämed 1mg Tavor s.l. oder Midazolam 7,5mg p.o. ggf. Dosisreduktion CAVE: Atemdepression RSI Ileus, nicht nüchtern (6h feste, 2h flüssige, klare Nahrung),
frisches Trauma, Schwangerschaft ab 13. Woche bis 2. Woche post. P. Kinder ab 1. LJ, 0,5mg Midazolamsaft/kg, max. 15mg, ab 12. LJ max
7,5mg, Emla Pflaster, Stillen bis 4h präOP, 3mg/kg Propofol, 10mg/kg/h
Erhaltungsdosis, Tubus: (16+Alter)/4 Kortison > 10mg/d kl. OP: eigene Med. + 25mg Hydrokortison i.v. prä OP gr.
OP: eigene Med. + 25mg Hydrokortison i.v. prä OP + 100mg
i.v. über 24h
Aufklärung & Entlassung ITN/LMA Procedere, Nüchternheit, Aspiration, Allergie, Herz-Kreislauf
Komplikationen, Zahn- Kehlkopf-, Tracheal-, Lagerungsschäden, PONV,
Heiserkeit, Halsschmerz Spinale/PDA Hämatom, Infektion, Allergie, Intox, Herz-Kreislauf
Reaktionen, Kopfschmerz, Schädigung benachb. Strukturen (Knochen,
Bänder, Blutgefäßl;e, Nerven, Querschnittslähmung), ggf. Anlage nicht
mögl., ggf. ITN Entlassung auf adäquates Verhalten hingewiesen (Verkehrs- und
Geschäftstüchtigkeit), C/P stabil, aus anästhesiologischer Sicht
entlassungsfähig
PONV Prophylaxe & Therapie
Risikofaktoren für PONV, klassifiziert nach Evidenz und klinischer Bedeutung, pro Risikofaktor wird ein Apfelpunkt vergeben Gesichert und klinisch besonders bedeutsam
Weiblich !!! Gesichert aber klinisch weniger bedeutsam Junges Alter ! Lachgas ! Neostigmin, Pyridostigmin ! Kontroverse Datenlage Chirurgischer Eingriff Erfahrung des Anästhesisten Routinemäßl;ige Magensonde Unzureichende Daten Schmerzen Bewegungen Widerlegt Adipositas Menstruation Angst und Persönlichkeit
Risikofaktoren für das Auftreten von PONV (nach Apfel C, Roewer N; Anaesthesist 2004:53)
Apfel Score Maßnahme 0 – 1 4 mg Dexamethason iv. zur Einleitung oder TIVA ein Antiemetikum 2 – 3 4 mg Dexamethason iv. zur Einleitung4 mg Ondansetron iv. zur Ausleitung oder TIVA zwei Antiemetika 4 4 mg Dexamethason iv. zur Einleitung Allgemeinanästhesie (TIVA)4 mg Ondansetron zur Ausleitung drei Antiemetika
Die TIVA wird wie der Einsatz eines Antiemetikums bewertet.
Therapie der PONV wenn kein Ondansetron zur Prophylaxe erhalten -> 4 mg Ondansetron iv. wenn Ondansetron zur Prophylaxe oder Therapie erhalten -> Dimenhydrinat 62,5 mg iv., wenn weiter PONV -> Disoprivan in suban&auml;sthetischer Dosierung (in der Regel 20 mg-weise nach Wirkung) wenn weiter PONV -> Haloperidol 1,0 mg iv. (nach fach&auml;rztlicher Indikation) Eine erneute Gabe von Medikamenten aus der gleichen
Wirkstoffgruppe zur Prophylaxe/Therapie der PONV erfolgt erst wieder
nach 6 Stunden.
Rhythmusstörungen
Hämodynamisch relevante Tachykardie (von oben nach unten) QRS kürzer 120ms -> Supraventrikuläre Tachykardie Kardiogener Schock -> Kardioversion, Defibrillation, Mg bei Torsade-de-Points QRS länger 120ms -> Ventrikuläre Tachykardie unregelmäßig regelmäßg unregelmäßig regelmäßg Vorhofflimmern: Frequenzkontrolle, ggf. elektrische oder pharmakologische Kardioversion. Vorbestehend? Supraventrikuläre Tachykardie: Vagales Manöver, Ca++, Betablocker, Klasse-1-Antiarrhythmika VHF mit Faszikelblock, s. VHF mit QRS kürzer 120ms Kammertachykardie oder unklarer Ursprung: Amiodaron i.v. 10 – 300mg, ggf. 900mg/24h oder Ajmalin i.v. 25 – 50mg VHF mit akzessorischer Leitung: Amiodaron, ggf. Klasse-1-Antiarrhythmika Supraventrikuläre Tachykardie mit Faszikelblock: Adenosin i.v. 6-18mg, ggf. Klasse-1-Antiarrhythmika Polymorphe Kammertachykardie ohne QT-Verlängerung: E-Lyte? Myokardinfarkt? Intox? Amiodaron, Lidocain, Betablocker Torsade-de-Points mit Long-QT: Mg, Lidocain, ggf. Vasopressoren, passagerer SM
Was man sonst noch ausgleichen kann
Ausgeglichen? Kalium zu niedrig? Ksoll – Kist x 0,25 x kg KG = Bedarf in mVal (max. 40mmol/l), z.B. bei 80kg 16-24 mmol um K+ um 1mmol anzuheben
Glucose Glucose G40 4g i.v.B. hebt BZ gering, 1 IE Insulin senkt BZ um ca. 40mg/dl Hypokalzämie Hyperventilation ausgeschlossen? CaCl 100-200mg i.v. oder Kalziumgluconat 2,3-4,5mmol langsam i.v.
Flüssigkeitsmanagement perioperativ (veraltet, aber gut zu wissen) Urin: 1ml/kg/h + hämodynamisch stabil = gut Grundbedarf 4-2-1 Regel, 80kg -> 4×10 + 2×10 + 1×60 -> 120ml/h Grundbedarf Nachholbedarf Pro h Karenz, 1,5ml/kg in der ersten Stunde ausgleichen Gewebstrauma 1-10 ml/kg/h Blutverluste Doppelt mit isotoner Flüssigkeit ausgleichen!
Nützliche Links:
Alle Angaben ohne Gewähr und mit dem dringenden Hinweis, seinen gesunden Menschenverstand zu benutzen!
Erstellt von Timo Teubner, Assistenzarzt der Anästhesie, Quellen:
Striebel, Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, 7. Auflage,
www.awmf.org. Modifiziert nach bestem Wissen und Gewissen.
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